多米诺骨牌理论

分类(多米诺百科)  时间(2004-6-15)   浏览(5488)

 

                   

骨牌理论,也称作多米诺骨牌理论。该理论认为,一种可防止的伤亡事故的发生,是一系列事件顺序发生的结果。它引用了多米诺效应的基本含义,认为事故的发生,就好像是一连串垂直放置的骨牌,前一个倒下,引起后面的一个个倒下。当最后一个倒下,就意味着伤害结果发生,其原理如图所示。

 

最初,海因里希(Heinrich)认为,事故是沿着如下顺序发生、发展的:人体本身→按人的意志进行动作→潜在的危险→发生事故→伤害。这个顺序表明:事故发生的最初原因是人的本身素质,即生理、心理上的缺陷、或知识、意识、技能方面的问题等,按这种人的意志进行动作,即出现设计、制造、操作、维护错误;潜在危险,则是由个人的动作引起的设备不安全状态和人的不安全行为;发生事故,则是在一定条件下,这种潜在危险引起的事故发生;伤害,则是事故发生的后果。

 

后来,我国有关专家对此又做了一些修改,变为:社会环境和管理欠缺、人为过失→不安全行为和不安全状态→意外事件→伤亡。也就是说,事故发生的基础原因是社会环境和管理的欠缺。这里强调了社会和管理的作用,但却忽略了人本身的先天素质和后天素质、生理素质和心理素质。其余的内容与原来的几乎没有区别,只是更具体、更明确了。

 

根据骨牌理论提出的防止事故措施是:从骨牌顺序中移走某一个中间骨牌。例如,尽一切可能消除人的不安全行为和物的不安全状态,则伤害就不会发生。当前,我国正在兴起的安全文化,其目的在于消除事故发生的背景原因,也就是要造就一个人人重视安全的社会环境和企业环境,从提高人的素质方面来解决安全问题。这样,无论从管理上、技术上都不会发生人为失误,从而以上三个环节都不存在问题,也就从根本上解决事故发生的问题。